北京打击超量开药骗医保行为 举报最高奖5000元

　　重复超量开药医保不予报销

　　北京出台新政打击骗保，代开药须持患者病历身份证

　　本报讯 今后，家属代开药须出示参保患者本人身份证及门诊病历。如果重复超量开药，服用期内再开药将全额自费，不予报销。昨天，市人力社保局公布《关于加强医保费用管理有关问题的通知》。

　　北京现已发放850万张社保卡，去年全年负担92亿元医疗费。“目前医保基金收支平衡，略有结余，但如不制止骗保等行为，基金会出现风险。”市人力社保局副巡视员张大发说，北京将打一场“医保基金保卫战”。

　　见人见病才开药

　　今后，诊治医师应查验患者的社保卡，暂未领取社保卡的须查验医保手册，对冒名就医等违反医保规定的行为应及时制止。

　　“"见人见病"才能开药。”市人力社保局副巡视员张大发说。

　　对于对参保人员病情稳定需要长期服用同类药品，但因患有精神类疾病或行动不便、长期卧床等原因，不能到定点医疗机构就医的情况，可委托家属代开药。这种情况下，参保人员家属须持患者有效身份证明，即身份证和社保卡，门诊就医手册及相关就诊证明，到定点医疗机构代开药品。

　　超量开药“全市”提醒

　　对于有重复超量取药等违规行为的参保人员，市人力社保部门将对参保人员下发《医疗保险告知书》，并通知北京市所有定点医疗机构，在参保人员已开出药品正常服用期内，如果再开这些药品，医疗保险基金不予报销，全部自费。

　　个人骗保停用社保卡

　　新政规定，个人发生骗保行为的，将处以个人骗取医保基金额度的1倍以上、3倍以下罚款；缴纳罚款费用后恢复医保待遇，但还将对该参保人员实施重点监督，限期三年。

　　在此三年内，参保人员社保卡将停用，所发生的门诊、急诊、住院、门诊特殊病种医疗费用，全部由个人现金支付，医疗费一年一次到指定区县手工报销。

　　医院违规或取消定点资格

　　定点医疗机构出现违规行为，医保中心将依据规定给予通报批评、黄牌警示、取消定点资格等行政处理。

　　市人力社保局表示，为了保证定点医疗机构及时、准确、完整上传就医结算数据，定点医疗机构必须建立医生工作站。明年1月1日起，凡未建立医生工作站的定点医疗机构，将取消定点资格。

　　举措

　　北京将专设医保监督机构

　　市民举报最高奖5000元

　　市人力社保局医保处处长蒋继元介绍，目前，北京打击骗保活动的主要手段是通过医保信息系统综合分析个人就医数据。“包括在哪家医院就医、就医频次、看的什么病、开的什么药、哪个医生开的处方、处方中药品数量和结算金额等。”对于异常数据，医保部门每天将进行重点筛查，并交由监察部门进一步核查。今后，还将专设监督机构增配监督人员。各区县人力社保局也将根据工作需要，增配医保经办机构和监督机构工作人员。

　　市民发现违规行为可通过电话63167943、12333举报。经查证属实的，市人力社保局将给予奖励。

　　对单位造成社保基金损失的举报，按涉及金额的1%进行奖励；对个人造成社保基金损失的举报，按涉及金额的10%进行奖励；最高奖励5000元。

　　链接

　　掉包社保卡4天开1.8万元药品

　　去年12月，北京开展了打击骗保行为的专项整治活动。昨天，市人力社保局通报，截至目前，已对86名违规参保人员的社保卡进行了停用、费用追回等处理。另外，北京同安骨科医院等10家定点医疗机构被取消医疗保险定点资格、解除基本医疗保险服务协议。

　　市人力社保局副巡视员张大发表示，目前，门诊就医人数大幅增加，但也出现了一些代开药现象。甚至有个别患者一人持五六张卡，无患病就诊记录，却开出了药品。

　　市人力社保局近期曾查明，顺义一患者的社保卡被掉包后，该卡4天辗转7家医院，共开出1.8万元的药品。“可见，这7家医院都没有认真核对过是否本人前往就诊开药，及病情是否符合。”张大发说。